I . IDENTITAS PASIEN

            Nama                           : Ny. S

            Umur                            : 54 tahun

            Alamat                         : Kalierang Bumiayu

            Pekerjaan                     : PNS (Guru)

            Agama                         : Islam

            Tgl masuk RSMS         : 23 Agustus 2009 jam

            Tgl pemeriksaan           : 26 Agustus 2009 jam

 

II . ANAMNESIS

            A . Keluhan Utama       : Luka pada jari kaki kanan yang tidak sembuh

B . Keluhan tambahan: Badan terasa lemah, sering kesemutan, banyak minum, dan banyak kencing

C . Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang melalui poliklinik penyakit dalam RSMS salatiga dengan keluhan terdapat luka pada jari kaki kanan yang tidak sembuh dan kelamaan semakin membesar dan berwarna kemerahan. Pasien mengaku jari kaki tersebut sebelumnya tersandung tanah lempung sejak 20 hari ini, luka tersebut tampak kering tidak mengeluarkan darah hanya tampak kemerahan dan terasa nyut–nyutan dan panas, pada luka tersebut terdapat nanah sejak 12 hari ini dan menjadi kehitaman, rasa nyeri pada luka berkurang bila luka dikompres dengan rivanol, dan rasa sakit semakin bertambah bila dibawa berjalan, pasien juga mengatakan jari kaki tersebut menjadi bengkak sejak 2 minggu ini, jari kaki tersebut terasa berat untuk digerakkan dan dibawa untuk aktivitas.

Pasien juga mengeluh badannya terasa lemah sejak 1,5 bulan ini, rasa lemah muncul bila pasien banyak pikiran dan terlalu banyak aktivitas, rasa lemah berkurang bila dibawa istirahat.

Pasien juga mengeluh sering kesemutan terutama pada kaki diwaktu malam sejak 2 minggu ini, kesemutan muncul tiba-tiba pada saat pasien tidur, kesemutan berkurang bila kaki dipijat.

Pasien juga mengatakan  sering minum sejak 1 bulan ini, pasien minum ± 4 liter 1 hari, rasa haus tidak terpengaruh oleh udara yang panas atau beban kerja yang berat, pasien juga mengatakan  banyak mengeluarkan air kencing sejak 1 bulan ini, banyaknya air seni yang keluar ± 2/3 gayung, warna air seni kuning muda dan jernih, urin tidak berbau, dan bila malam hari pasien mengaku kencing lebih dari 3 kali dan mengganggu tidurnya pasien.

D . Riwayat penyakit dahulu

-         riwayat keluhan serupa                    : disangkal

-         riwayat tekanan darah tinggi            : diketahui sejak 6 bulan lalu

-         riwayat penyakit gula                      : disangkal

-         riwayat penyakit jantung                  : disangkal

-         riwayat penyakit ginjal                     : disangkal

-         riwayat penyakit lambung                : disangkal

-         riwayat kencing nanah dan darah     : disangkal

 

E . Riwayat penyakit keluarga

-         riwayat tekanan darah tinggi            : disangkal

-         riwayat penyakit gula                      : ada

-         riwayat penyakit jantung                  : disangkal

-         riwayat penyakit ginjal                     : disangkal

 

III . PEMERIKSAAN FISIK

            Keadaan umum            : sedang

            Kesadaran                    : Compos mentis

            BB                               :  75 kg                                               TB : 155 cm

-         Vital Sign

T : 140/80 mmHg           R : 18 x/menit

N : 80 x/menit                S : 36,5º C

-         status generalis

1.Pemeriksaan Kepala

- Bentuk Kepala     : mesochepal, simetris

- Rambut       : Warna hitam, tidak mudah dicabut, tidak mudah rontok

- Nyeri tekan          : tidak ada

2. Pemeriksaan Mata

- palpebra              : edema (-/-)

- konjungtiva          : anemis (-/-)

- sklera                   : ikterik (-/-)

- pupil                    : reflek cahaya (+/+), isokor, diameter 3 mm

3. Pemeriksaan Telinga : otore (-/-), deformitas (-/-), nyeri tekan (-/-)

4. Pemeriksaan Hidung : nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-/-)

5. Pemeriksaan mulut & Faring

: bibir sianosis (-), bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-),

  tepi hiperemis (-), tremor (-), ikterik (-), tonsil: dbn

6. Pemeriksaan Leher

- trakea                  : Deviasi trakea (-) 

         - kelenjar lymphoid : tidak membesar, nyeri (-)

- kelenjar tiroid       : tidak membesar

- JVP                     : tidak meningkat

7. Pemeriksaan Dada

·        Paru-paru

               inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-), sianosis (-), barrel

                                shaped chest (-)

               palpasi  : vokal fremitus kanan = kiri

               perkusi : sonor

              auskultasi:  SD: vesikuler, ST: rongkhi (-), wheazing (-)

·        Jantung

Inspeksi : iktus cordis tidak tampak

Palpasi : iktus cordis  teraba di SIC V LMC sinistra, kuat angkat (-)

Perkusi : batas jantung kiri atas          : SIC II LSB

                                     Kanan atas     : SIC II RSB

                                     Kiri bawah     : SIC  V LMC sinistra

                                     Kanan bawah: SIC IV RSB

Auskultasi : S1 > S2, reguler, bising (-)

8. Pemeriksaan abdomen

inspeksi       : datar, supel

auskultasi    : peristaltik usus (+)

palpasi         : nyeri tekan (-)                     

                       Hepar dan Lien tidak teraba

Perkusi         : tympani

9. Pemeriksaan ektremitas

              Superior : deformitas (-), jari tabuh (-), pucat (-).  Sianois (-)              oedema (-)

                       Inferior    : edema jari +/-, hiperemis jari +/-

 

IV . PEMERIKSAAN LABORATORIUM

A. Laboratorium darah: Tanggal  25 Agustus 2003

Pemeriksaan	Hasil	Nilai Normal
Glukosa -          Glukosa puasa -          Glukosa 2jam PP     Elektrolit -          Natrium -          Kalium -          Klorida   e.   Darah -          SGOT -          SGPT -          Protein total -          Albumin -          Globulin -          Ureum darah -          Kreatinin darah -          Kolesterol total -          Trigliserida -          Bilirubin total -          Bilirubin direk -          Bilirubin indirek -          Alkali fosfatase -          Gamma GT -          Asam urat	239 356       140 3,8 104     19 ul/L 10 ul/L 7,68 3,85 3,83 24,5 0,72 242 130 1,07 0,79 0,28 278 31 4,3	70-100 mg/dl <140 mg/dl       135-145 mmol/L 3,5-4,5 mmol/L 100-106 mmol/L     ≤ 25 ul/L ≤ 29 ul/L 6-7,8 g/dl 4-5,2 g/dl 1,3-2,7 g/dl 10-50 mg/dl 0,5-1,2 mg/mnt <200 mg/dl < 200 mg/dl 0,3-1,0 mg/dl 0,4 mg/dl 0,6 mg/dl 60-170 UI/L 8-38 UI/L 2,4-5,7 mg/dl

 

 

Pemeriksaan	Hasil	Nilai normal
Sedimen urin -          lekosit -          epitel kimia urin -          SG -          PH -          Lekosit -          Nitrogen -          Protein -          Glucose -          Keton -          Warna -          Kekeruhan	12-15 4-6   1.020 5,0 25/ul - 25 mg/dl 1000 mg/dl 150 mg/dl kuning jernih	Negatif Negatif   1.01– 1.030 4,6 – 8,0 negatif negatif negatif negatif negatif

 

 

V . KESIMPULAN

1. Anamnesa

• Pasien seorang wanita usia 54 tahun
• Terdapat luka pada jari kaki kanan yang tidak sembuh-sembuh
• Badan terasa lemah
• Kedua kaki sering kesemutan
• Pasien banyak minum dan banyak kencing terutama pada malam hari

 

 

2. Pemeriksaan fisik

    BB : 75 Kg                                           TB: 155 CM

 Vital Sign   :

T : 140/80 mmHg           R : 18 x/menit

N : 80 x/menit                S : 36,5º C

Ekstremitas :

           Inferior :  edema jari +/-, hiperemis jari +/-

 

3. laboratorium

Pemeriksaan	Hasil	Nilai Normal
Glukosa -          Glukosa puasa -          Glukosa 2jam PP   Darah -          Albumin         Sedimen urin -          lekosit -          epitel         kimia urin -          SG -          PH -          Lekosit -          Nitrogen -          Protein -          Glucose -          Keton -          Warna        -      Kekeruhan	239 356     3,85     12-15 4-6     1.020 5,0 25/ul - 25 mg/dl 1000 mg/dl 150 mg/dl kuning jernih	70-100 mg/dl <140 mg/dl     4-5,2 g/dl     Negatif Negatif     1.01– 1.030 4,6 – 8,0 negatif negatif negatif negatif negatif

 

 

 

VI . DIAGNOSIS KERJA

-         Diabetes melitus dengan ulkus diabetik

 

VII. HASIL FOTO RONTGEN PEDIS

-         Pedis dextra dalam batas normal

-         Celah sendi tampak sempit

 

VIII. TERAPI

           

1. Non farmakologis

-         Edukasi

-         Mengatur pola makan/diet sesuai kebutuhan BB atau gizi penderita

-         Olahraga

2. Farmakologis

-         Infus Martos             20 tetes/menit

-         Injeksi Ampicillin     3 x1 amp

-         Insulin                         3 x 4 UI

-         Glibenklamid            1-0-0

 

IX . PROGNOSIS

   Dubia ad Bonam