IDENTITAS PASIEN

Nama                               :  Sdr. De

Jenis Kelamin                    : Laki-laki

Umur                                :  33 tahun

Alamat                              :  Kapuk Kamal

Pekerjaan                         :  Swasta

Agama                              :  Islam

Tanggal masuk                  :  23 – 11 – 2009

Tiba di IGD                      : Pukul 12.50 WIB

II.   ANAMNESA

Autoanamnesa :

1.         Keluhan utama           :  Nyeri pada bagian lengan kanan bawah.

2.         Keluhan Tambahan    :  Bengkak dan gerak lengan kanan bawah tidak bebas karena sakit, nyeri pada pungung belakang, mual (-), Pusing(+).

3.         Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke UGD setelah mengalami kecelakaan lalu lintas, karena mabuk, waktu kejadian pasien dalam keadaan setengah sadar karena masih dalam pengaruh alkohol. Waktu kejadian pasien hanya ingat bertabrakan dengan motor sehingga terpental dan jatuh terduduk dan berusaha menahan dengan tangan kanan. Terdapat juga beberapa luka lecet ringan di tubuh pasien. Setelah kejadian pasien mengeluh lengan kiri bawah terasa nyeri dan sulit digerakkan. Untuk kronologis yang lebih lengkap pasien tidak dapat menjelaskan secara rinci karena proses kejadian yang sangat  singkat sehingga pasien tidak dapat mengingatnya karena saat itu pasien juga masih berada dalam keadaan mabuk.

 

4.         Riwayat Penyakit Dahulu          :

-         Riwayat trauma sebelumnya disangkal

-         Riwayat patah tulang sebelumnya disangkal

-         Riwayat memiliki penyakit osteoforosis disangkal

5.         Riwayat Penyakit Keluarga      :

-       Riwayat penyakit osteoforosis dalam keluarga disangkal oleh pasien

III.   PEMERIKSAAN FISIK

A.     Status Umum

Keadaan Umum    :  tampak kesakitan

Kesadaran            :  Compos mentis. GCS E3V5M6

Vital Sign              :  T  : 120/70 mmHg          R  : 20 x/menit  

                               N  : 84 x/menit                S   :  Afebris

 

1.        Kepala      :           Simetris, mesochepal, rambut hitam, tidak ada hematom

2.        Mata         :           Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor

(+/+) isokor diameter ± 3 mm, reflek cahaya (+/+),Palpebra edema (-/-)

3.        Hidung      :           Deviasi septum (-), discharge (-), epistaksis (-)

4.        Telinga      :           Simetris, discharge (-/-)

5.        Mulut        :           Lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis, Kering (-),

anemis (-)

6.        Leher        :           JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar limfe

7.        Thorax      :

Jantung      :           Inspeksi    : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi    :  ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra, tak kuat angkat

Perkusi      :   kanan atas           :  SIC II LPS dextra

kanan bawah    :  SIC IV LPS dextra

kiri atas            :  SIC II LMC sinistra  

kiri bawah        :  SIC V LMC sinistra

Auskultasi : reguler, bising (-)

 

Paru       :              Inspeksi    : Simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi interkostal (-)

Palpasi      : Fokal fremitus kanan=kiri

Perkusi      : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, Ronkhi (-) Wheezing (-)

 

8.        Abdomen  :                      

Inspeksi                 : Datar, tidak tampak gambaran usus, jejas (-), hematom (-)

Palpasi                  : Supel, nyeri tekan (-)

Perkusi                  : Tympani di seluruh lapangan abdomen

Auskultasi  : Bising usus (+) normal.

 

9.        Ekstremitas            :          

Superior           : Lihat status lokalis.

Inferior             : gerakan akif pasif dalam batas normal hanya agak sedikit nyeri

 

B.     Status Lokalis

1.      Regio antebachii  Dextra

Look             :  Tak tampak luka, tidak terdapat penonjolan abnormal,  oedem (+), terdapat deformitas (+) pada sepertiga distal, tidak tampak pemendekan dibandingkan dengan antebrachii sinistra, angulasi (+), tak tampak sianosis pada bagian distal lesi

Feel               :  Nyeri tekan setempat (+), krepitasi (+), terdapat nyeri ketok sumbu, sensibilitas (+), suhu rabaan hangat, kapiler refil (+)

Move            :  Gerakan aktif dan pasif terhambat, sakit bila digerakkan, gangguan persarafan tidak ada tampak gerakan terbatas (+), sendi-sendi pada pada bagian distal dapat digerakkan

2.      Regio Vertebra servikal

Look                    : Tidak tampak kelainan,  tidak ada deformitas, krepitasi

Feel                     : Nyeri tekan (-)

Move                   : Gerak dapat digerakkan

 

 

IV.    Resume

A.   Anamnesis

Pasien datang ke UGD setelah mengalami kecelakaan lalu lintas, karena mabuk, waktu kejadian pasien dalam keadaan setengah sadar karena masih dalam pengaruh alkohol. Waktu kejadian pasien hanya ingat bertabrakan dengan motor sehingga terpental dan jatuh terduduk dan berusaha menahan dengan tangan kanan. Terdapat juga luka lecet ringan di bahu kanan pasien. Setelah kejadian pasien mengeluh lengan kiri bawah terasa nyeri dan sulit digerakkan. Untuk kronologis yang lebih lengkap pasien tidak dapat menjelaskan secara rinci karena proses kejadian yang sangat  singkat sehingga pasien tidak dapat mengingatnya karena saat itu pasien juga masih berada dalam keadaan mabuk.

 

B.    Pemeriksaan Fisik

1.      Regio antebachii  Dextra

Look             :  Tak tampak luka, tidak terdapat penonjolan abnormal,  oedem (+), terdapat deformitas (+) pada sepertiga distal, tidak tampak pemendekan dibandingkan dengan antebrachii sinistra, angulasi (+), tak tampak sianosis pada bagian distal lesi

Feel               :  Nyeri tekan setempat (+), krepitasi (+), terdapat nyeri ketok sumbu, sensibilitas (+), suhu rabaan hangat, kapiler refil (+)

  Move            :  Gerakan aktif dan pasif terhambat, sakit bila digerakkan, gangguan persarafan tidak ada tampak gerakan terbatas (+), sendi-sendi pada pada bagian distal dapat digerakkan.

2.      Regio Vertebra servikal

Look                    : Tidak tampak kelainan,  tidak ada deformitas, krepitasi

Feel                     : Nyeri tekan (-)

Move              : Gerak dapat digerakkan

         

V.                  Deferensial DiAgnosIS 

-         Fraktur Radius Ulna Dextra, komplit displaced :

·        Nyeri yang sangat pada gerakan aktif maupun pasif

·        Terdapat pembengkakan

·        Deformitas (+)

-         Fraktur Radius ulna Dextra, komplit undisplaced.

· Dapat di singkirkan karena pada kasus ini tidak terdapat tanda-tanda pemendekan tulang.

-         Fraktur Radius ulna sinistra, inkomplit :

-         Dislokasi siku :

· Tidak terdapat gejala : rasa sendi yang keluar.

Akan tetapi terdapat gejala dislokasi yang lain yang berupa :

·        trauma nyeri

·        Nyeri yang sangat

·        Gerak terbatas.

-         Coles fraktur :

· Tidak ada tanda dinner fork deformity

-         Smith fraktur

-         Galeazzi fraktur 

-         Monteggia fraktur 

 

VI.              USULAN PEMERIKSAAN

Foto rontgen regio antebrachii sinistra AP-L

Foto rontgen regio thorak-servical

Hasil : Terdapat fraktur di radius dan ulna Dextra 1/3 distal, komplit displaced tertutup.

Hasil : tidak tampak adanya fraktur dan dislokasi

 

VII.           Diagnosa Klinis

 

Fraktur Radius Ulna dextra 1/3 distal, komplit displaced, tertutup.

 

VIII.   PENATALAKSANAAN

1.      Terapi Konservatif

a.       Immobilisasi : Bidai.

b.      Reposisi tertutup dan  fiksasi dengan gips.

2.      Terapi Farmakologis

a.       Analgetik

b.      Roborantia

3.      Terapi operatif

a.    Reposisi terbuka dan fiksasi interna : ORIF               

 

IX.         Prognosis : Dubia ad Bonam.

 

PEMBAHASAN

 

FRAKTUR RADIUS ULNA

Pada kasus diatas 

v     Anatomi dan Insidens

            Pada ulna dan radius sangat penting gerakan-gerakan pronasi dan supinasi. Untuk mengatur gerekan ini diperlukan otot-otot supinator, pronator eres dan pronator quadratus. Yang bergwerak supinasi pronasi adalah  (rotasi) adalah radius.

 

v     Gejala Klinik

                   Pada anamnesis didapati nyeri ditempat patah tulang. Hematom dalam jaringan lunak dapat terbentuk, sehingga lengan yang patah akan terlihat lebih besar. Pada pemeriksaan, jelas ditemukan tanda fraktur. Pada pemeriksaan neurologis harus diperiksa n. radialis, karena n. radialis sering mengalami cedera dapat berupa neuropraxia, axonotmesis atau neurotmesis. Kalau terjadi hal ini pada pemeriksaan dijumpai kemampuan dorsofleksi pada pergelangan tangan tidak ada (wrist drop).

 

v     Pemeriksaan Radiologi

            Sebelum melakukan pembuatan foto, lengan penderita dilakukan pemasangan bidai terlebih dahulu. Proyeksi foto AP/LAT.

 

v     Penanggulangan

            Dilakukan reposisi tertutup. Prinsipnya dengan melakukan traksi kearah distal dan mengembalikan posisi tangan yang sudah berubah akibat rotasi.

              Setelah ditentukan kedudukan baru dilakukan immobilisasai dengan gips sirkular diatas siku. Gips dipertahankan selama 6 minggu. Kalu hasil reposisi tertutup tak baik, dilakukan tindakan operasi (open reposisi) dengan pemasanga internal fiksasi dengan  plate-screw.

 

 

 

 

Komplikasi

Malunion : Biasanya terjadi pada fraktur yang kominutiva sedang immobilisasinya longgar, sehingga terjadi angulasi dan rotasi. Untuk memperbaiki perlu dilakukan asteotomi.

·        Delayed union : Terutama terjadi pada fraktur terbuka yang diikuti dengan infeksi atau pada fraktur yang communitiva. Hal ini dapat diatasi dengan operasi tandur alih tulang spongiosa.

·        Non union : Disebabkan karena terjadi kehilangan segmen tulang yang disertai dengan infeksi. Hal ini dapat diatasi dengan melakukan bone grafting.

·        Kekakuan sendi : Hal ini disebabkan karena pemakaian gips yang terlalu lama.  Hal ini diatasi dengan fisioterapi.

 

Komplikasi

Dini

·        Compartmen syndrome.

·        Komplikasi ini sangat berbahaya karena dapat menyebabkan gangguan vaskularisasi tungkai bawah yang dapat mengancam kelangsungan hidup tungkai bawah. Yang paling sering terjadi yaitu anterior compartment syndrome.

·        Mekanisme : Dengan terjadi fraktur tibia terjadi perdarahan intra-kompartment, hal ini akan menyebabkan tekanan intrakompartmen meninggi, menyebabkan aliran balik darah vena terganggu. Hal ini akan menyebabkan oedem. Dengan adanya oedem tekanan intrakompartmen makin meninggi sampai akhirnya sedemikian tinggi sehingga menyumbat arteri di intrakompartmen.

·        Gejala : Rasa sakit pada tungkai bawah dan ditemukan paraesthesia, rasa sakit akan bertambah bila jari digerakan secara pasif. Kalau hal ini berlangsung cukup lama dapat terjadi paralyse pada otot-otot ekstensor hallusis longus, ekstensor digitorum longus dan tibial anterior.

·        Tekanan intrakompartemen dapat diukur langsung dengan cara whitesides.

·        Penanganan : Dalam waktu kurang 12 jam harus dilakukan fasciotomi.

DAFTAR PUSTAKA

 

1.      Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Staff Pengajar FKUI, Jakarta, 1994.

 

2.      Buku Ajar Ilmu Bedah, Editor R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong, EGC, 1997.