Nama

:

Ny.  S.

Umur

:

21 tahun.

Agama

:

Islam.

Pekerjaan

:

Ibu rumah tangga.

Alamat

:

Pagoyan 2/IV

No. CM

:

Tgl/Jam Masuk

:

WIB

A. Keluhan Utama

:

Kenceng-kenceng

B. Keluhan Tambahan

:

Keluar air, lendir darah

C. Riwayat Penyakit Sekarang

:

Pasien datang dengan surat rujukan bidan G_IP₀A₀ hamil 40 minggu, presentasi belakang kepala, punggung kanan, DJJ + (10-11-10), TFU 31 cm, KK (-), pecah sendiri jam 14.00 (13/04/09), kenceng-kenceng sejak jam 03.00 (14/04/09), portio tebal, dibawa ke RSMS karena Kala I tak maju.

D. Riwayat haid

:

Menarche umur 14 tahun, siklus 28 hari, lama haid 7 hari, teratur.

HPHT :

HPL :

E. Riwayat perkawinan

:

1 kali selama 1 tahun

F. Riwayat ANC

:

Pasien memeriksakan kehamilannya di bidan sebanyak > 4 kali

TT 2 kali 

G. Riwayat obstetri

:

Hamil ini

H. Riwayat KB

:

Tidak ada.

G. Riwayat Penyakit Dahulu

:

- Riwayat hipertensi tidak ada

- Riwayat penyakit jantung tidak ada

- Riwayat penyakit ginjal tidak ada

- Riwayat penyakit DM tidak ada

- Riwayat penyakit asma tidak ada.

H. Riwayat Penyakit Keluarga

:

Tidak ada

I. Riwayat Operasi

:

Tidak ada

A. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum

:

Baik

Kesadaran

:

Compos mentis

Tinggi Badan

:

cm

Vital Sign

:

T : 120/80                 R : 25 x/menit

N : 80 x/menit           S : 37°C

Mata

:

Konjungtiva tidak anemis

Sklera tidak ikterik

Thoraks

:

Cor : S1 > S2 regular, tidak ada bising, tidak ada gallop.

Pulmo : Suara dasar vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing

Abdomen

:

Status Obstetri

Genitalia Eksterna

:

Terdapat lendir darah

Ekstremitas

:

Edema tidak ada.

B. Status Obstetri

Pemeriksaan Luar :

Inspeksi

:

Perut membuncit tampak membujur

Palpasi

:

TFU = 31 cm            TBJ = 3100 gr

L1

:

Teraba bagian bulat lunak

L2

:

Teraba bagian tahanan memanjang di perut ibu sebelah kanan

Teraba bagian kecil janin di perut ibu sebelah kiri

L3

:

Teraba bagian bulat keras, sulit digerakkan

L4

:

Divergen

Auskultasi

:

DJJ (+) 13-12-13

Pemeriksaan Dalam

:

Pembukaan 7-8 cm

Kulit Ketuban (-)

Kepala turun H_II

Oedem portio (+)

Ukuran Panggul Dalam

:

Promontorium sulit dinilai

Linea innominata sulit dinilai

Spina Ischiadica menonjol.

Kelengkungan sacrum cukup

Dinding samping pelvis sulit dinilai

Arcus pubis < 90°

Mobilitas os coccygius cukup

Kesan: panggul sempit relative, Osborn Test (+)

Hb

:

gr%

Hmt

:

%

AL

:

G_IP₀A₀, 21 tahun, umur kehamilan 40 minggu, janin tunggal hidup intrauterin, letak memanjang, presentasi belakang kepala, punggung kanan, kepala turun di H_II, inpartu kala I fase aktif lama, ketuban pecah dini 16 jam, cephalopelvic disproportion (CPD)

1. Ampicilin 1000 mg inj IM

2. Pasang DC

3. Akhiri persalinan dengan SCTP cito atas indikasi CPD

Tgl Pembedahan

:

14 Januari 2004

Pembedahan di mulai

:

Pukul

Pembedahan selesai

:

Pukul

Diagnosis pra bedah

:

G_IP₀A₀, 21 tahun, umur kehamilan 40 minggu, janin tunggal hidup intrauterin, letak memanjang, presentasi belakang kepala, punggung kanan, kepala turun di H_II, inpartu kala I fase aktif lama, ketuban pecah dini 16 jam, cephalopelvic disproportion (CPD)

Diagnosis pasca bedah

:

P_IA₀ post Sectio Caesaria Tranperitoneal Profunda atas indikasi cephalopelvic disproportion.

Jenis Pembedahan

:

Sectio Caesaria Transperitoneal Profunda

Jenis Anestesi

:

Spinal Anestesi

Laporan Operasi

:

1. Pasien dibaringkan dalam keadaan telah diberikan Spinal Anestesi.
2. Desinfektan lapangan operasi dan genitalia eksterna, tutup daerah sekitarnya dengan duk steril, kecuali daerah operasi.
3. Insisi dinding abdomen pada line mediana antara simfisis dan pusat sepanjang 10 cm.
4. Otot rectoabdominalis disingkirkan secara tajam/tumpul.
5. Peritoneum diperlebar dengan tajam/tumpul.
6. Klem pinggir luka.
7. Insisi SBR, diperdalam sampai kavum uteri.
8. Lahirkan bayi BBL; 2850 gram, PB: 47 cm, Lingkar kepala: 33 cm, Lingkar dada: 33 cm, anus (+)
9. Suntikan methergin 0,2 mg.
10. Tali pusat dipotong, plasenta lahir manual, kotiledon lengkap, infark (-), hematom (-).
11. Jahit uterus dengan jelujur terkait.
12. Eksplorasi perdarahan tidak ada, bersihkan lapangan operasi.
13. Jahit dinding abdomen lapis demi lapis.
14. Operasi selesai.

Tgl

S

O

A

P

Nyeri luka operasi

KU : Sedang, CM

T : 110/80 mmHg

N : 80 x/mnt

R : 20 x/mnt

S : 36,5° C

Konjungtiva tidak anemis

Thoraks : C/P dbn

Abdomen :

 I   : agak cembung

Pa : TFU I jari di atas pusat

A  : peristaltik (+)

BAK (+)

Flatus (+)

BAB (-)

ASI (-)                  

P₁A₀ post Sectio Caesaria Tranperitoneal Profunda atas indikasi CPD

- Amoxicillin 3 x     500 mg.

- Methergin 1 x 1 amp

-

Nyeri luka operasi

KU : Sedang, CM

T : 110/80 mmHg

N : 80 x/mnt

R : 20 x/mnt

S : 36,7° C

Konjungtiva tidak anemis

Thoraks : C/P dbn

Abdomen :

 I   : agak cembung

Pa : TFU setinggi pusat

A  : peristaltik (+)

BAK (+)

BAB (+)

ASI (+)                  

P_IA₀ post Sectio Caesaria Tranperitoneal Profunda atas indikasi CPD

- Amoxicillin 3 x     500 mg.

- Sulfas ferosus 1 x 1 tab

- Mobilisasi

Nyeri luka operasi

KU : Sedang, CM

T : 110/80 mmHg

N : 80 x/mnt

R : 20 x/mnt

S : 36,7° C

Konjungtiva tidak anemis

Thoraks : C/P dbn

Abdomen :

 I   : agak cembung, luka baik, tidak ada pus

Pa : TFU 1 jari di bawah pusat

A  : peristaltik (+)

P_IA₀ post Sectio Caesaria Tranperitoneal Profunda atas indikasi CPD

- Amoxicillin 3 x     500 mg.

- Sulfas ferosus 1 x 1 tab

- Mobilisasi.

- DC lepas

Tidak ada

KU : Baik, CM

T : 110/80 mmHg

N : 80 x/mnt

R : 20 x/mnt

S : 37° C

Konjungtiva tidak anemis

Thoraks : C/P dbn

Abdomen :

 I   : agak cembung, luka op baik, tidak ada pus

Pa : TFU 1 jari di bawah pusat

A  : peristaltik (+)

P_IA₀ post Sectio Caesaria Tranperitoneal Profunda atas indikasi CPD

- Amoxicillin 3 x     500 mg.

- Sulfas ferosus 1 x 1 tab

Tidak ada

KU : Baik, CM

T : 100/70 mmHg

N : 84 x/mnt

R : 20 x/mnt

S : 36,9° C

Konjungtiva tidak anemis

Thoraks : C/P dbn

Abdomen :

 I   : agak cembung, luka op baik, tidak ada pus

Pa : TFU 2 jari di bawah pusat

A  : peristaltik (+)

P_IVA₀ post Sectio Caesaria Tranperitoneal Profunda atas indikasi CPD

- Amoxicillin 3 x     500 mg.

- Sulfas ferosus 1 x 1 tab

Tidak ada

KU :Baik, CM

T : 110/70 mmHg

N : 80 x/mnt

R : 20 x/mnt

S : 37° C

Konjungtiva tidak anemis

Thoraks : C/P dbn

Abdomen :

 I   : agak cembung, luka op baik, tidak ada pus

Pa : TFU 2 jari di bawah pusat

A  : peristaltik (+)

P_IVA₀ post Sectio Caesaria Tranperitoneal Profunda atas indikasi CPD

- Sulfas ferosus 1 x 1 tab

Tidak ada

KU : Baik, CM

T : 110/80 mmHg

N : 80 x/mnt

R : 20 x/mnt

S : 36,7° C

Konjungtiva tidak anemis

Thoraks : C/P dbn

Abdomen :

 I   : agak cembung, luka op baik, kering, tidak ada pus

Pa : TFU 3 jari di bawah pusat

A  : peristaltik (+)

P_IVA₀ post Sectio Caesaria Tranperitoneal Profunda atas indikasi CPD

- Hacting up

- Boleh pulang

· G_IVP_IIIA₀

:

Pasien hamil yang keempat kalinya, telah melahirkan tiga kali bayi hidup, tanpa pernah mengalami keguguran.

· Hamil aterm

:

Umur kehamilan dalam rentang antara 37 minggu sampai 42 minggu. Pada pasien ini umur kehamilannya 38 minggu.

· Letak memanjang

:

Letak janin sesuai dengan sumbu tubuh ibu

·Presentasi belakang kepala

:

· Hodge II

:

· Kala I fase aktif

:

Pembukaan serviks yang bisa disebabkan oleh His atau bagian janin terbawah di pintu atas panggul. Pembukaan serviks mencapai ……

· Ketuban pecah dini

:

Pecahnya selaput ketuban sebelum adanya tanda persalinan.