STATUS PASIEN  

1. IDENTITAS

Nama   : Tn. R

Umur   : 50 tahun

Jenis Kelamin  : Laki – laki

Agama   : Islam

Pekerjaan  : Sopir

Status    : Menikah

Tanggal MRS  : 3 Oktober 2009

No. Rekam Medis  : 099321 - 09 

2. ANAMNESIS

Autoanamnesis pasien tanggal 7 Oktober 2009

Keluhan Utama   :  Nafas sesak

Keluhan Tambahan :  Batuk berdahak 

Riwayat Penyakit Sekarang :

       Pasien datang ke RS Muntilan pada tanggal 3 Oktober 2009 dengan keluhan nafas sesak sejak 1 minggu SMRS, dan sering kumat-kumatan jika batuk sejak + 2 tahun terakhir, 2 minggu SMRS pasien mengeluh batuk berdahak seperti lendir berwarna putih.   

Riwayat Penyakit Dahulu :

• Pasien memiliki riwayat merokok sejak 9 th yang lalu, pasien sering batuk lama dan kumat-kumatan, tapi tidak pernah menjalani pengobatan selama 6 bulan.
• Riwayat Asma disangkal.

 

Riwayat Penyakit Keluarga :

• Riwayat asma disangkal.

 

3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum   : Tampak sesak

Kesadaran   : Compos mentis

Gizi    : Cukup

Berat Badan   : 80 kg

Tinggi Badan   : 170 cm

Tanda Vital

- Tekanan Darah  : 105 / 71 mmHg

- Nadi    : 85 x/menit, regular, isi

                                 cukup

- Pernafasan   : 28 x /menit (jenis abdominotorakal)

- Suhu    : 36 ⁰ C 

Status Generalis

Kepala  : Normocephali, distribusi rambut merata,

     Rambut tidak mudah dicabut

Mata  : Pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+, CA -/-

                    SI -/-    

Telinga  : Normotia, sekret -/-, serumen -/-, membran timpani intak +/+

Hidung  : sekret -/-, konka eutrofi, mukosa tidak hiperemis

Mulut  : mulut kering -, lidah kotor -, papil eutrofi, mukosa tidak hiperemis, Tonsil T1/T1 tenang, faring hiperemis (-)

Leher  : KGB tidak teraba membesar, struma -, Trakea letak di tengah.

Thorax depan  :   

   Inspeksi  : Gerak nafas simetris, bentuk dada normal

                       ictus cordis tidak terlihat

   Palpasi  : Vokal fremitus kanan = kiri

                       ictus cordis tidak teraba

   Perkusi  : Sonor pada seluruh lapangan paru

            Batas atas jantung : sela iga III garis parasternal kiri

            Batas kiri jantung  : sela iga V garis midklavikular kiri

            Batas kanan jantung: sela iga IV medial garis parasternal kanan 

   Auskultasi  : Suara nafas vesikuler, ekspirasi memanjang, ronchi basah kasar +/+, wheezing +/+ di basal paru , murmur -,  gallop – 

 

 

Thorax belakang :

Inspeksi  : Bentuk simetris, lordosis (-), kifosis(-), skoliosis (-)

                    Gerak nafas simetris saat statis dan dinamis

Palpasi  : Vokal fremitus kanan = kiri

Perkusi  : Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ekspirasi memanjang, ronchi basah kasar +/+, wheezing +/+ di basal paru.

Abdomen  :

Inspeksi  : Datar, dilatasi vena -

Palpasi  : supel, turgor cukup, tidak ada nyeri tekan dan

                    Nyeri lepas, hepar dan lien tidak teraba

                    membesar.

Perkusi   : timpani di seluruh lapangan abdomen

Auskultasi : BU (+) normal  

Extremitas : akral hangat, nadi kuat, perfusi baik, edema lengan -/-, edema tungkai -/-, sianosis -/-

Reflex fisiologis : +/+

Reflex patologis : -/-  
 

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

            Laboratorium tgl. 5 Oktober 2009

            Hb   = 13,2 g/dL

      Leukosit  = 8900/mm³

      Ht   = 40,8%

      Trombosit  = 290.000/mm³

      Ureum  = 32 mg/dL

      Creatinin  = 1,0 mg/dL  

            SGOT   = 20 u/L

            SGPT   = 12 u/L

            GDS   = 115 mg%  

            BTA 3 X : Negatif (-)

            

Thorax foto tgl. 29 Desember 2002 :

Cor : CTR <50%

               Aorta : tidak ada elongasi

               Pulmo : corakan bronkovaskuler normal.

                   Tidak tampak infiltrat di kedua paru

               Sinus, diafragma dan tulang – tulang intak

                         Kesan  : cor dan pulmo dalam batas normal  

 

5. DIAGNOSIS KERJA

Penyakit Paru Obstruktif Kronis Eksaserbasi Akut

 

7. DIAGNOSIS BANDING

Asma Bronkhiale

 

8. PENATALAKSANAAN

O2 4-5 L/menit

Infus  RL + Aminofilin 2amp 12 tetes/menit

Inj. Cyprofloxacine 1 gr / 12 jam

Inj. Dexametasone 1 amp / 8 jam

Ambroxol Syr 3 x IC

Nebulizer : Ventolin + Flexatide

Salbutamol 2 mg 3 x 1

Birotec MDI puff 3 x II

 

 

 

 

 

 

 

PEMBAHASAN

Diagnosa : Penyakit Paru Obstruksi Kronis Eksaserbasi Akut

1.      Anamnesa : Riwayat batuk lama,kumat-kumatan disertai sesak, dan kebiasaan Merokok sejak 9 tahun yang lalu. Tidak ada riwayat asma.

2.      Pemeriksaan fisik :Pulmo : Ronkhi basah kasar (+), wheezing (+) dan Ekspirasi memanjang.