PRESUS

Fraktur Femur

 

 

 

I.1.    IDENTITAS PASIEN

Nama                           :  Ny. St. M

Umur                            :  43 tahun

Jenis Kelamin               :  Perempuan

Agama                         :  Islam

Pekerjaan                     :  Ibu RT

Suku Bangsa                :  Jawa

Alamat                         :  Jl. Wetan Jaro, Kel. Suruh, Kec. Suruh, Kab. Semarang

No CM                        :  09-07-147587

Ruang                           : UGD

Masuk RS                    :  31-Agustus-2009.     Jam 19:40

 

I.2.    ANAMNESIS (Autoanamnesis)

Keluhan Utama                      :  Nyeri pada paha kiri

Keluhan Tambahan                : Paha kiri susah digerakkan dan luka geser ringan dibeberapa bagian anggota badan

Riwayat Penyakit Sekarang 

Pasien datang ke UGD setelah mengalami kecelakaan lalu lintas sepeda motor. Pada saat kejadian kecelakaan, pasien bertabrakan dengan pengendara motor lainnya dan seketika itu juga pasien jatuh terpelanting dan pasien merasa paha kirinya terhantam benda keras, setelah itu pasien merasa nyeri paha kirinya dan susah digerakkan. Untuk kronologis yang lebih lengkap pasien tidak dapat menjelaskan secara rinci karena proses kejadian yang sangat  singkat sehingga pasien tidak dapat mengingatnya. Pasien tidak mengeluh ada luka robek, luka tusuk, hanya terdapat luka geser ringan di beberapa bagian anggota badan.

 

 

 

Riwayat Penyakit Dahulu     

• Riwayat trauma sebelumnya disangkal
• Riwayat patah tulang sebelumnya disangkal
• Riwayat emiliki penyakit osteoforosis disangkal

 

Riwayat Penyakit Keluarga 

Riwayat penyakit osteoforosis dalam keluarga disangkal oleh pasien.

 

Anamnesis sistem

Sistem cerebrospinal                 : sadar, pusing (-)

Sistem kardiovaskuler               : nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sianosis (-)

Sistem respiratorius                   : sesak nafas (-)

System gastrointestinal              : mual (-), muntah (-)

Sistem urogenital                       : BAK tidak ada keluhan

Sistem integumentum                 : hangat, luka geser (+)

Sistem muskuloskeletal             : paha kiri nyeri dan susah digerakkan

 

Resume Anamnesis

Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas sepeda motor. Pasien jatuh terpelanting dan pasien merasa paha kirinya terhantam benda keras, setelah itu pasien merasa nyeri paha kirinya dan susah digerakkan. Pasien tidak mengeluh ada luka robek, luka tusuk, hanya terdapat luka geser ringan di beberapa bagian anggota badan.    

 

I.3.    PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum      :  tampak kesakitan

Kesadaran              :  composmentis, GCS E4V5M6

VS :  Tensi                         :  131/82 mmhg

               Nadi                          :  112 kali/menit, isi dan tegangan cukup

               Respirasi                   :  28 kali/menit

               Suhu                          :  36,7⁰C per axiller

 

Status generalis

a.       Pemeriksaan Kepala

Bentuk kepala        :  mesocephal, simetris

Rambut                  :  warna hitam, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut

            Nyeri tekan            :  tidak ada

            Hematom               :  tidak ada

b.      Pemeriksaan Mata   

Palpebra                 :  edema (-/-)

Konjungtiva            :  anemis (-/-)

Sklera                    :  ikterik (-/-)

Pupil                       :  reflek cahaya (+/+), isokor diameter ± 3 mm

c.       Pemeriksaan Telinga           :  deformitas (-/-), nyeri tekan (-/-)

d.      Pemeriksaan Hidung           :  sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-/-)

e.       Pemeriksaan Mulut             :  bibir basah, anemis (-), hemoptisis (-)

f.        Pemeriksaan Leher

Trakea                               :  deviasi trakhea (-)

Kelenjar tiroid                    :  tidak membesar

Kelenjar limfonodi  :  tidak membesar

JVP                                    :  JVP tidak meningkat

g.       Pemeriksaan dada

Jantung

-         Inspeksi            :  ictus cordis tak terlihat

-         Palpasi             : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra, tak kuat angkat

-         Perkusi :  Batas jantung :

kanan atas        :  SIC II LPS dextra

kanan bawah    :  SIC IV LPS dextra

kiri atas            :  SIC II LMC sinistra           

kiri bawah        :  SIC V LMC sinistra

-         Auskultasi         : BJ S1>S2 reguler, tidak terdapat bising

 

Paru-paru

-         Inspeksi            :  gerak nafas simetris Ka/Ki, retraksi (-/-), ketinggalan gerak (-/-)

-         Palpasi             :  fremitus taktil kanan = kiri

-         Perkusi             : sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri redup pada batas jantung

-         Auskultasi         : SD vesikuler, ronkhi (-), bising (-)

h.       Pemeriksaan Abdomen :

-         Inspeksi            : jejas (-), hematom (-)

-         Auskultasi         : BU (+) N

-         Perkusi             : timpani (+)

-         Palpasi             :  nyeri tekan (-)

 

i.         Pemeriksaan Ekstremitas

Superior                 : deformitas (-), pucat (-), sianosis (-), vulnus eksoriativum (+)

Inferior                   : deformitas (+), edema (+), hematom (+), nyeri tekan (+), susah

  digerakkan (+), gerakan terbatas (oleh karena nyeri)

 

Status lokalis

Regio  Femoralis Sinistra

Inspeksi         : tampak edema minimal, hematom minimal, terdapat deformitas pada sepertiga distal, tampak sedikit pemendekan dibandingkan dengan femur dextra, angulasi (+), tak tampak sianosis pada bagian distal lesi 

Palpasi          :  nyeri tekan (+), krepitasi (-), terdapat nyeri ketok sumbu, sensibilitas (+), suhu rabaan hangat, kapiler refil (+)

Gerakan        : tampak gerakan terbatas (+), sendi-sendi pada pada bagian distal dapat digerakkan.

 

I.4.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

·        Ro Femur Sinistra

Kesan : fraktur tertutup femur sinistra 1/3 distal komplit

 

I.5.    DIAGNOSIS

·        Fraktur tertutup femur sinistra 1/3 distal komplit

·        Vulnus Eksoriativum

 

I.6.    DIAGNOSIS BANDING

·        Dislokasi sendi coxae sinistra

·        Dislokasi sendi genu sinistra

 

I.7.     PENATALAKSANAAN

·        Infus RL 20 t/m

·        Inj. Ketorolac 3x1 A

·        Traksi skeletal

·        Atau segera Operasi dengan pemasangan Pen.

 

I.8.    PROGNOSIS

Prognosis pada pasien ini baik.